Anestesia en línea

PDF para imprimir

Vuelvo sobre la ecuación de Fick con otro enfoque porque siguen los problemas…

La oxigenación de la sangre en los pulmones le otorga un contenido de oxígeno (CaO2) que se mantiene casi inalterado hasta llegar a los capilares de cada sector de la economía. Por este motivo, la PaO2 es la misma en la sangre del ventrículo izquierdo, la aorta, la arteria radial o la pedia. La disponibilidad se refiere a la cantidad de oxígeno que es entregada a los tejidos por el sistema cardio-respiratorio en un minuto

Disponibilidad de O2 = IC x CaO2 x 10

donde IC es el GC expresado por la superficie corporal en m2 y el factor constante 10 es para que el CaO2 habitualmente expresado como ml de O2 cada 100 ml de sangre se convierta en ml de O2 cada 1l de sangre y pueda ser computado junto al índice cardiaco que se expresa en l/min/m2 de superficie corporal

Ejemplo: IC = 3l/min, CaO2 = 20 ml/100 entonces la Disponibilidad de O2 es 3 x 20 x 10 = 600 ml/min/m2 de superficie corporal

Tengamos en cuenta que de igual modo podemos calcularlo utilizando el valor del GC

Ejemplo: GC = 5l/min, CaO2 = 200 ml/l (véase que ya lo expresamos por litro)  entonces la Disponibilidad de O2 es 5 x 200 = 1000 ml/min

Las unidades finales son ml/min porque l x ml/min x l = ml/min ya que “se van” los litros.

En los tejidos cierta cantidad de oxígeno se consume y cierta cantidad permanece en la sangre y se “devuelve” a la circulación. Como cada tejido consume distintas proporciones del oxígeno que consume cada vena, a diferencia de cada arteria, tendrá un contenido de oxígeno diferente. Finalmente se mezclarán en el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar tendremos la sangre venosa a la que conocemos como sangre venosa mezclada término a menudo mal traducido del inglés como sangre venosa mixta por mixed pero que es infeliz ya en nuestra lengua mixto no significa mezclado.

El oxígeno “devuelto” a los pulmones es entonces, por analogía con el disponible, igual al GC x CvO2

Y con este concepto, la “devolución” es que entendemos el origen de la ecuación de Fick ya que el consumo de oxígeno es igual al oxígeno disponible menos el oxígeno devuelto.

Consumo de oxígeno (VO2) = (GC x CaO2) – (GC x CvO2)

Sacando al GC como factor común:

VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) y como a la expresión (CaO2 – CvO2) también se la conoce como diferencia arterio-venosa (DavO2)

VO2 = GC x DavO2

reordenando:

GC = VO2/DavO2 (La ecuación de Fick) ahora no hay excusa para no recordarla.

El gas noble xenón es un anestésico inhalatorio de “baja” potencia con una MAC de 63%  en humanos. Tiene las propiedades de un anestésico ideal por su bajo coeficiente de partición sangre/gas, por tener pocos efectos hemodinámicos, ser analgésico y neuroprotector. Su uso actual está restringido por su elevado costo, debido a que se obtiene por destilación del aire donde se lo encuentra en concentraciones ínfimas. Los avances tecnológicos que permiten su administración en circuitos cerrados y su posterior recuperación, lo posicionan como el anestésico del futuro. Por este motivo desarrollo una sección especial en el blog.

Cerrado es el circuito circular al que se le agrega únicamente el oxígeno consumido por el paciente. Este consumo en un paciente adulto anestesiado se sitúa en unos 200 ml/min  y en este rango deberá estar el flujo de gas fresco (FGF) mínimo a utilizar.  Los equipos GE modernos mantienen un flujo “de seguridad” de unos 50 ml/min cuando se cierra completamente el flujímetro de oxígeno, insuficiente para compensar el consumo del adulto y más aún si se tiene en cuenta que pueda existir una fuga que, aunque pequeña, en estos rangos se mostrará significativa.  Establecer este FGF mínimo puede ser complicado. Como vimos para que el circuito se comporte como “cerrado” o de flujo mínimo, el FGF deberá ser igual a la suma del consumo de oxígeno más la fuga desde el ventilador y el circuito si las hubiere. Si trabajamos con la concertina al tope (esto es que llega hasta arriba durante la espiración) y el FGF es menor que el mínimo la concertina comenzará a estar más baja en cada espiración pero si el flujo es superior al mínimo no lo notaremos. Sin embargo si dejamos la concertina un poco más baja del tope (flecha del esquema) entonces podremos encontrar el FGF exacto regulando el flujímetro de oxígeno para que con las sucesivas espiraciones ni suba ni baje, manteniéndose en el nivel elegido por nosotros.  En teoría, si el cirucito no tiene fugas, este flujo será igual al consumo de oxígeno. Por supuesto, esto requiere un nivel de atención especial a la concertina ya que el equipo originalmente está diseñado como de circuito semicerrado, pero es útil en determinadas circunstancias.

Estas son unas tablas que proporciona Pulsion Medical Systems con el equipo. Es recomendable imprimirlas y plastificarlas para utilizar durante el entrenamiento.

Click para agrandar

Click para agrandar

Click para agrandar

En esta segunda entrada de PiCCO, veremos cuáles son los datos hemodinámicos  que podemos obtener mediante el empleo de este equipo.  Como dijimos en la parte 1, los datos surgen o bien del análisis de la curva de termodilución transcardiopulmonar o bien del análisis de la curva de presión aórtica. Presentaremos estos datos por separado para facilitar su comprensión. El objetivo de esta entrada es facilitar la comprensión de la información que se presenta en pantalla. El análisis detallado de estos parámetros lo haremos en otras entregas para aquellos interesados

Datos obtenidos de la curva de termodilución transcardiopulmonar

Debemos recordar que la curva se construye inyectando un líquido frío por la vía venosa central (VVC) que recorre el corazón derecho, la circulación pulmonar y el corazón izquierdo mientras se mezcla con el flujo sanguíneo y se mide el descenso de temperatura que se produce como consecuencia a nivel aórtico. A partir de la termodilución el equipo pondrá en pantalla los siguientes datos que se detallan a continuación. Incluímos los nombres en inglés por ser la lengua de la interfaz.

• Gasto cardiaco (cardiac output) CO
• Volumen cardiaco total al final de la diástole (global end diastolic volume) GEDV
• Volumen sanguíneo intratorácico (intrathoracic blood volume) ITBV
• Volumen sanguíneo intrapulmonar (pulmonary blood volume) PBV
• Agua pulmonar extravascular (extravascular lung water) EVLW
• Indice de permeabilidad vascular pulmonar (pulmonary vascular permeability index) PVPI
• Indice de función cardiaca (cardiac funtion index) CFI
• Fracción de eyección global (global eyection fraction) GEF

El CO se refiere obviamente, al volumen eyectado por el corazón al cabo de 1 minuto en litros y este dato se obtiene mediante el cálculo de Stewart-Hamilton con algunas modificaciones. La dinámica de la termodilución permite establecer el volumen del compartimiento vascular intratorácico y  pulmonar y a  estos valores se les conoce como volumen “térmico” intratorácico (ITTV) y volumen “térmico” pulmonar (PTV) y no se muestran en pantalla pues solo se utilizan para los cálculos ulteriores de volúmenes.  Esto es así porque los vasos intrapulmonares  representan un compartimiento mayor que el resto del árbol vascular intratorácico y cavidades cardiacas y dejan una “impresión” característica en la curva de termodilución que permite identificar su cuota parte de las variaciones térmicas.  El GEDV es el volumen de las cuatro cavidades cardiacas y surge de la sustracción del PTV al ITTV (GEDV= ITTV-PTV).  El ITVB es la suma del GEDV más el volumen de sangre en el sistema pulmonar pero puede ser calculado a partir del GEDV pues se puede demostrar que es un 25% mayor que éste. O sea que el equipo calcula el ITVB multiplicando por 1,25 el valor del GEDV y luego puede despejar el valor del PBV.  El EVLW es la cantidad de agua pulmonar.  Se obtiene mediante la sustracción al  ITVB calculado del valor del ITTV.   El índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI) es el cociente entre el EVLW y el PBV. Este cociente está elevado cuando existe edema pulmonar lesional.

Datos obtenidos del análisis de la curva de presión aórtica

• Frecuencia cardiaca (heart rate) HR
• Presión arterial (blood pressure) BP
• Gasto cardiaco (pulse contour cardiac output) PCCO
• Resistencia vascular sistémica (systemic vascular resistance) SVR
• Volumen sistólico (stroke volume) SV
• Variación del volumen sistólico (systolic volume variation) SSV
• Variación de la presión del pulso (PPV)
• Indice de contractilidad del ventrículo izquierdo (dPmx)

Por problemas de espacio prefiero no ahondar en los detalles de estos cálculos. En la tercera entrega voy a subir unas tablas útiles sobre el manejo clínico de estos datos

Pulse Contour Cardiac Output. La “i” latina está, para que la sigla sea pronunciable. Traducido, significa: medición del gasto cardiaco por la forma de onda de pulso. En realidad no se trata estrictamente de la onda del “pulso” sino de la onda del registro invasivo de la presión arterial. En efecto requiere la colocación de una vía arterial con el extremo en la aorta o próximo a ella, en una arteria de gran calibre como lo son las ilíacas o axilares.  Este monitor combina la medida puntual del gasto cardiaco por termodilución con el cálculo contínuo del gasto cardiaco a través del análisis matemático de la onda de presión arterial. Los datos que se generan en el curso de la termodilución y durante el análisis de la curva de presión, permiten la medición o inferencia de otros datos hemodinámicos que hacen de este método una herramienta muy valiosa.

El objetivo de esta serie de entradas dedicadas al PiCCO, es capacitar al lector, en forma teórica, para la utilización de este sistema de monitorización. A pesar de que no es posible por este medio la adquisición de las destrezas  prácticas necesarias, describiremos lo más detalladamente posible este aspecto para que su empleo, llegado el momento, sea más amigable.

Empezaremos por examinar las distintas partes del sistema. El monitor en sí es el que aparece en la imágen miniatura del encabezado.  Tiene únicamente 2 entradas para conectar 1: el cable del sensor de temperatura de inyección que se coloca en el conector de una vía venosa central yugular o subclavia, y 2: el cable arterial que conectado al catéter arterial equipado con un termistor, trae la información de temperatura (temperatura central) y presión pues tiene interpuesto un transductor.

O sea que por el momento entendemos que requerimos una vía venosa central que se hará con los medios disponibles habituales y una vía arterial que debe realizarse con un  catéter especial,  o sea un catéter de PiCCO. En la vía venosa central, entre el catéter y la rampa, debe interponerse una pieza cilíndrica plástica que contiene un sensor de temperatura y a la cual se le conecta el cable “venoso” que llevará al monitor, los datos de la temperatura exacta del líquido enfriado para construir la curva de termodilución en el momento de su inyección. El cambio de temperatura en el interior de la pieza en el momento de la inyección también indica al equipo el tiempo T0 (T sub 0) para el inicio del registro

A continuación mostramos un esquema sencillo para comprender el conexionado. Los cables están representados en negro y la información que llevan al equipo aparece en negro junto con la flecha que indica la dirección.  Las vías arterial y venosa están representadas en rojo y azul respectivamente. El cuadrado “T” es el transductor de presión arterial y la pieza cilíndrica que está conectada a la vía venosa central (VVC) es el sensor de temperatura de inyección.

En las próximas entregas incluiremos fotos y videos que muestran como se ve este esquema en pacientes reales.

En la primera entrada sobre relajantes musculares mencionamos y explicamos el significado de la DE50 para los efectos vagolítico y liberador de histamina. En la segunda entrega explicamos que el empleo de dosis bastante mayores que la DE95 se utilizaban para la intubación traqueal con la intención de reducir la latencia o el tiempo de inicio de acción. Estas dosis llegan a ser 3 veces la DE95 para el rocuronio y el atracurio. En el caso de la succinilcolina la dosis de intubación llega a ser 5 veces la DE95. ¿Que es lo que limita la dosis en el proceso de acortar la latencia?. Obviamente la aparición de efectos indeseables. Cuando decidimos utilizar 3 veces la DE95 de un relajante muscular deberemos saber que fracción de las DE50 para los principales efectos secundarios representa. ¿Una dosis equivalente a 3 veces la DE95 para el efecto de relajación muscular es, por ejemplo,  la quinta parte de la DE50 para el efecto vagolítico de esa droga o representa 3 veces la DE50 para el efecto vagolítico?. No es igual. Aunque los efectos vagolítico y liberador de histamina no son los únicos, son en mi opinión los más relevantes y conviene analizarlos para los relajantes de uso más frecuente. Me permito reproducir esta tabla desde esta ubicación:

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/relajantes.htm

Aquí se relacionan la DE50 para efecto vagolítico con la DE95 para relajación muscular. El cociente entre ambas nos muestra que serán necesarias 16 o 20 DE95 para el atracurio y el vecuronio respectivamente para alcanzar la DE50 para efecto vagolítico. O sea que aún utilizados a dosis de 3 veces la DE95 no producirán taquicardia significativa. Obsérvese que esto es totalmente diferente para d-tubocurarina (que con una DE95 producirá taquicardia) o para el pancuronio. En el caso del pancuronio su efecto vagolítico se aprovecha en algunas circunstancias como la cirugía cardiaca en la cual el uso de elevadas dosis de opiáceos se contrarresta parcialmente con la estimulación parasimpática. Como el objetivo de estas entradas es estimular la reflexión, dejo para los lectores la búsqueda de la DE50 para el efecto liberador de histamina así como su relacionamiento con la DE95 para relajación muscular poder así establecer cuáles de estos relajantes producirá mayor grado de hipotensión como consecuencia de la vasodilatación secundaria.

Si miramos la tabla de las DE95 para rocuronio y atracurio que publicamos en la entrada anterior, veremos que las dosis de intubación de uso corriente son unas 3 veces la DE95 (dosis de intubación = 3DE95). ¿Cuál es el motivo,  si la DE95 indica que, en promedio, la totalidad de los pacientes presentarán un bloqueo de 95% con una dosis 3 veces menor?. La respuesta: la velocidad de inicio de acción. La velocidad de inicio de acción es proporcional al número de moléculas, a este concepto se le llama potencia molar.  Este es el motivo por el cual hubo interesados en reducir la potencia del vecuronio mediante su transformación química. Si con la dr0ga resultante debían utilirse en mayores cantidades para obtener el mismo efecto, éste también se obtendría más rápido. Una vez sintetizada, fue llamada rocuronio. Queda para la tercera comunicación acerca de los relajantes musculares, la pregunta de porqué entonces no utilizar dosis aún mayores (5DE95 o más) con el fin de reducir la latencia.

Dosis: el anestesiólogo debe analizar en profundidad el concepto para cada droga que utiliza.  Esto implica conocer para cual efecto está definida esta dosis  y conocer en que porcentaje de la población se espera que ocurra. Esto último suele estar expresado como se muestra a continuación: DE50 y DE95 significa que el efecto descrito ocurrirá en 50% y 95% de los pacientes respectivamente.

Dicho lo anterior ahora viene la aclaración. Las dosis de relajantes musculares expresadas como DE50 y DE95 NO hacen referencia al porcentaje de población en el que se espera un efecto, sino a la DE para alcanzar el 50%  y el 95% respectivamente, de bloqueo de la respuesta basal, lo cual es bastante distinto. En cuanto a la población, este valor es una media, o sea que esta dosis bloqueará, EN PROMEDIO, el 50% o el  95% de la transmisión neuromuscular en la población estudiada. Este bloqueo está definido como la supresión del 50% o del 95%, de la respuesta a la estimulación supramáxima del nervio cubital medida como fuerza o aceleración en el aductor del pulgar, utilizando una frecuencia de estimulación de 1 Hz o 1 por segundo.

Para complicarlo más, los relajanes musculares tienen otros efectos que se describen de este modo también. Aquí nombraré dos debido a su relevancia: el efecto vagolítico y el efecto liberador de histamina.  La DE50 para el efecto vagolítico es la dosis de relajante capaz de elevar la frecuencia cardíaca un 50% por encima del valor basal. La DE50 para la liberación de histamina es la dosis capaz de elevar un 50% sobre el basal, la concentración plasmática de histamina. Ambas se refieren también a un valor promedio hallado en la población estudiada.

En próximos envíos, profundizaremos estos conceptos y veremos qué dosis realmente se utilizan para la intubación orotraqueal, y para cada droga, que dosis para la ocurrencia de efectos secundarios supone. Como adelanto, van algunas DE95% ¿que relación guardan con las dosis de intubación?.