En esta segunda entrada de PiCCO, veremos cuáles son los datos hemodinámicos que podemos obtener mediante el empleo de este equipo. Como dijimos en la parte 1, los datos surgen o bien del análisis de la curva de termodilución transcardiopulmonar o bien del análisis de la curva de presión aórtica. Presentaremos estos datos por separado para facilitar su comprensión. El objetivo de esta entrada es facilitar la comprensión de la información que se presenta en pantalla. El análisis detallado de estos parámetros lo haremos en otras entregas para aquellos interesados
Datos obtenidos de la curva de termodilución transcardiopulmonar
Debemos recordar que la curva se construye inyectando un líquido frío por la vía venosa central (VVC) que recorre el corazón derecho, la circulación pulmonar y el corazón izquierdo mientras se mezcla con el flujo sanguíneo y se mide el descenso de temperatura que se produce como consecuencia a nivel aórtico. A partir de la termodilución el equipo pondrá en pantalla los siguientes datos que se detallan a continuación. Incluímos los nombres en inglés por ser la lengua de la interfaz.
- Gasto cardiaco (cardiac output) CO
- Volumen cardiaco total al final de la diástole (global end diastolic volume) GEDV
- Volumen sanguíneo intratorácico (intrathoracic blood volume) ITBV
- Volumen sanguíneo intrapulmonar (pulmonary blood volume) PBV
- Agua pulmonar extravascular (extravascular lung water) EVLW
- Indice de permeabilidad vascular pulmonar (pulmonary vascular permeability index) PVPI
- Indice de función cardiaca (cardiac funtion index) CFI
- Fracción de eyección global (global eyection fraction) GEF
El CO se refiere obviamente, al volumen eyectado por el corazón al cabo de 1 minuto en litros y este dato se obtiene mediante el cálculo de Stewart-Hamilton con algunas modificaciones. La dinámica de la termodilución permite establecer el volumen del compartimiento vascular intratorácico y pulmonar y a estos valores se les conoce como volumen “térmico” intratorácico (ITTV) y volumen “térmico” pulmonar (PTV) y no se muestran en pantalla pues solo se utilizan para los cálculos ulteriores de volúmenes. Esto es así porque los vasos intrapulmonares representan un compartimiento mayor que el resto del árbol vascular intratorácico y cavidades cardiacas y dejan una “impresión” característica en la curva de termodilución que permite identificar su cuota parte de las variaciones térmicas. El GEDV es el volumen de las cuatro cavidades cardiacas y surge de la sustracción del PTV al ITTV (GEDV= ITTV-PTV). El ITVB es la suma del GEDV más el volumen de sangre en el sistema pulmonar pero puede ser calculado a partir del GEDV pues se puede demostrar que es un 25% mayor que éste. O sea que el equipo calcula el ITVB multiplicando por 1,25 el valor del GEDV y luego puede despejar el valor del PBV. El EVLW es la cantidad de agua pulmonar. Se obtiene mediante la sustracción al ITVB calculado del valor del ITTV. El índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI) es el cociente entre el EVLW y el PBV. Este cociente está elevado cuando existe edema pulmonar lesional.
Datos obtenidos del análisis de la curva de presión aórtica
- Frecuencia cardiaca (heart rate) HR
- Presión arterial (blood pressure) BP
- Gasto cardiaco (pulse contour cardiac output) PCCO
- Resistencia vascular sistémica (systemic vascular resistance) SVR
- Volumen sistólico (stroke volume) SV
- Variación del volumen sistólico (systolic volume variation) SSV
- Variación de la presión del pulso (PPV)
- Indice de contractilidad del ventrículo izquierdo (dPmx)
continúa…
Pulse Contour Cardiac Output. La “i” latina está, para que la sigla sea pronunciable. Traducido, significa: medición del gasto cardiaco por la forma de onda de pulso. En realidad no se trata estrictamente de la onda del “pulso” sino de la onda del registro invasivo de la presión arterial. En efecto requiere la colocación de una vía arterial con el extremo en la aorta o próximo a ella, en una arteria de gran calibre como lo son las ilíacas o axilares. Este monitor combina la medida puntual del gasto cardiaco por termodilución con el cálculo contínuo del gasto cardiaco a través del análisis matemático de la onda de presión arterial. Los datos que se generan en el curso de la termodilución y durante el análisis de la curva de presión, permiten la medición o inferencia de otros datos hemodinámicos que hacen de este método una herramienta muy valiosa.
El objetivo de esta serie de entradas dedicadas al PiCCO, es capacitar al lector, en forma teórica, para la utilización de este sistema de monitorización. A pesar de que no es posible por este medio la adquisición de las destrezas prácticas necesarias, describiremos lo más detalladamente posible este aspecto para que su empleo, llegado el momento, sea más amigable.
Empezaremos por examinar las distintas partes del sistema. El monitor en sí es el que aparece en la imágen miniatura del encabezado. Tiene únicamente 2 entradas para conectar 1: el cable del sensor de temperatura de inyección que se coloca en el conector de una vía venosa central yugular o subclavia, y 2: el cable arterial que conectado al catéter arterial equipado con un termistor, trae la información de temperatura (temperatura central) y presión pues tiene interpuesto un transductor.
O sea que por el momento entendemos que requerimos una vía venosa central que se hará con los medios disponibles habituales y una vía arterial que debe realizarse con un catéter especial, o sea un catéter de PiCCO. En la vía venosa central, entre el catéter y la rampa, debe interponerse una pieza cilíndrica plástica que contiene un sensor de temperatura y a la cual se le conecta el cable “venoso” que llevará al monitor, los datos de la temperatura exacta del líquido enfriado para construir la curva de termodilución en el momento de su inyección. El cambio de temperatura en el interior de la pieza en el momento de la inyección también indica al equipo el tiempo T0 (T sub 0) para el inicio del registro
A continuación mostramos un esquema sencillo para comprender el conexionado. Los cables están representados en negro y la información que llevan al equipo aparece en negro junto con la flecha que indica la dirección. Las vías arterial y venosa están representadas en rojo y azul respectivamente. El cuadrado “T” es el transductor de presión arterial y la pieza cilíndrica que está conectada a la vía venosa central (VVC) es el sensor de temperatura de inyección.
En las próximas entregas incluiremos fotos y videos que muestran como se ve este esquema en pacientes reales.
En la primera entrada sobre relajantes musculares mencionamos y explicamos el significado de la DE50 para los efectos vagolítico y liberador de histamina. En la segunda entrega explicamos que el empleo de dosis bastante mayores que la DE95 se utilizaban para la intubación traqueal con la intención de reducir la latencia o el tiempo de inicio de acción. Estas dosis llegan a ser 3 veces la DE95 para el rocuronio y el atracurio. En el caso de la succinilcolina la dosis de intubación llega a ser 5 veces la DE95. ¿Que es lo que limita la dosis en el proceso de acortar la latencia?. Obviamente la aparición de efectos indeseables. Cuando decidimos utilizar 3 veces la DE95 de un relajante muscular deberemos saber que fracción de las DE50 para los principales efectos secundarios representa. ¿Una dosis equivalente a 3 veces la DE95 para el efecto de relajación muscular es, por ejemplo, la quinta parte de la DE50 para el efecto vagolítico de esa droga o representa 3 veces la DE50 para el efecto vagolítico?. No es igual. Aunque los efectos vagolítico y liberador de histamina no son los únicos, son en mi opinión los más relevantes y conviene analizarlos para los relajantes de uso más frecuente. Me permito reproducir esta tabla desde esta ubicación:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/relajantes.htm
Aquí se relacionan la DE50 para efecto vagolítico con la DE95 para relajación muscular. El cociente entre ambas nos muestra que serán necesarias 16 o 20 DE95 para el atracurio y el vecuronio respectivamente para alcanzar la DE50 para efecto vagolítico. O sea que aún utilizados a dosis de 3 veces la DE95 no producirán taquicardia significativa. Obsérvese que esto es totalmente diferente para d-tubocurarina (que con una DE95 producirá taquicardia) o para el pancuronio. En el caso del pancuronio su efecto vagolítico se aprovecha en algunas circunstancias como la cirugía cardiaca en la cual el uso de elevadas dosis de opiáceos se contrarresta parcialmente con la estimulación parasimpática. Como el objetivo de estas entradas es estimular la reflexión, dejo para los lectores la búsqueda de la DE50 para el efecto liberador de histamina así como su relacionamiento con la DE95 para relajación muscular poder así establecer cuáles de estos relajantes producirá mayor grado de hipotensión como consecuencia de la vasodilatación secundaria.
Si miramos la tabla de las DE95 para rocuronio y atracurio que publicamos en la entrada anterior, veremos que las dosis de intubación de uso corriente son unas 3 veces la DE95 (dosis de intubación = 3DE95). ¿Cuál es el motivo, si la DE95 indica que, en promedio, la totalidad de los pacientes presentarán un bloqueo de 95% con una dosis 3 veces menor?. La respuesta: la velocidad de inicio de acción. La velocidad de inicio de acción es proporcional al número de moléculas, a este concepto se le llama potencia molar. Este es el motivo por el cual hubo interesados en reducir la potencia del vecuronio mediante su transformación química. Si con la dr0ga resultante debían utilirse en mayores cantidades para obtener el mismo efecto, éste también se obtendría más rápido. Una vez sintetizada, fue llamada rocuronio. Queda para la tercera comunicación acerca de los relajantes musculares, la pregunta de porqué entonces no utilizar dosis aún mayores (5DE95 o más) con el fin de reducir la latencia.
Dosis: el anestesiólogo debe analizar en profundidad el concepto para cada droga que utiliza. Esto implica conocer para cual efecto está definida esta dosis y conocer en que porcentaje de la población se espera que ocurra. Esto último suele estar expresado como se muestra a continuación: DE50 y DE95 significa que el efecto descrito ocurrirá en 50% y 95% de los pacientes respectivamente.
Dicho lo anterior ahora viene la aclaración. Las dosis de relajantes musculares expresadas como DE50 y DE95 NO hacen referencia al porcentaje de población en el que se espera un efecto, sino a la DE para alcanzar el 50% y el 95% respectivamente, de bloqueo de la respuesta basal, lo cual es bastante distinto. En cuanto a la población, este valor es una media, o sea que esta dosis bloqueará, EN PROMEDIO, el 50% o el 95% de la transmisión neuromuscular en la población estudiada. Este bloqueo está definido como la supresión del 50% o del 95%, de la respuesta a la estimulación supramáxima del nervio cubital medida como fuerza o aceleración en el aductor del pulgar, utilizando una frecuencia de estimulación de 1 Hz o 1 por segundo.
Para complicarlo más, los relajanes musculares tienen otros efectos que se describen de este modo también. Aquí nombraré dos debido a su relevancia: el efecto vagolítico y el efecto liberador de histamina. La DE50 para el efecto vagolítico es la dosis de relajante capaz de elevar la frecuencia cardíaca un 50% por encima del valor basal. La DE50 para la liberación de histamina es la dosis capaz de elevar un 50% sobre el basal, la concentración plasmática de histamina. Ambas se refieren también a un valor promedio hallado en la población estudiada.
En próximos envíos, profundizaremos estos conceptos y veremos qué dosis realmente se utilizan para la intubación orotraqueal, y para cada droga, que dosis para la ocurrencia de efectos secundarios supone. Como adelanto, van algunas DE95% ¿que relación guardan con las dosis de intubación?.
Reza así: el gasto cardiaco (GC) es igual al consumo de oxígeno (VO2) sobre la diferencia arterio-venosa de oxígeno (DavO2). Encuentro que los estudiantes la olvidan a menudo a pesar de que el concepto detrás de este cálculo es de una sencillez extrema. Pienso que si este concepto se hace consciente, es casi imposible de olvidar.
El consumo de oxígeno es un valor que hace referencia al oxígeno consumido por todo el organismo al cabo de un minuto.
La diferencia arterio-venosa de oxígeno es la cantidad de oxígeno que el organismo está extrayendo en un momento dado, cada 100 ml de sangre.
Veamos un ejemplo: consumo de oxígeno = 300 ml/min, diferencia arterio-venosa de oxígeno 5ml/100
Dado que SABEMOS que el consumo es 300ml/min y que SABEMOS que la extracción es de 5ml de oxígeno cada 100 ml de sangre la pregunta que sigue es: cúantas veces en 1 minuto tienen que pasar 100 ml de sangre para “juntar” 300 ml de oxígeno si saco 5 ml por cada uno de esos 100 ml de sangre?. Y la respuesta es 300/5, o sea 60 veces.
Más en detalle: 300 ml/min dividido 5ml por 100 ml = gasto cardiaco
Observando las unidades: se van los ml y lo que queda es 60 decilítros (dl=100ml) por minuto, o lo que es lo mismo 6 litros/min.
Simple, ¿porqué se olvida tan a menudo?
EDM
El doppler transesofágico para medir gasto cardiaco se basa en que el flujo sanguíneo a nivel aórtico se le parece bastante. Y eso es lo que puede establecerse mediante este instrumento. Ahora bien, el equipo doppler es un aparato capaz de emitir y captar ultrasonido y utilizar las diferencias de frecuencia entre el sonido emitido y el recibido para calcular la velocidad de la partícula sobre la que rebotó. ¿Cuál es la partícula móvil en la aorta que se utiliza?. No es una, son millones: los glóbulos rojos. Sabiendo la velocidad de desplazamiento de los glóbulos rojos, sabemos la velocidad de desplazamiento de la sangre en la aorta. Pero velocidad NO es flujo, el aparato mide velocidad y para calcular el flujo necesita conocer el área de sección de la aorta o dicho de otro modo, si asumimos que la aorta es un cilindro, su grosor. Y aquí empiezan la diferencias del DYNEMO con los equipos que utilizan sondas descartables.
1) La sonda del DYNEMO cuenta además con un equipo de ecografía para MEDIR el diámetro de la aorta. Los equipos con sondas descartables ESTIMAN el diámetro de la aorta de acuerdo a la superficie corporal, sexo y edad del paciente. En lo personal, considero más confiable la medida que la estimación.
2) Una segunda diferencia destacable es que el dinemo acepta tanto la conección de la presión arterial no invasiva (PANI) como invasiva (IAP). Junto al gasto cardiaco puede establecer la resistencia vascular sistémica en tiempo real.
3) El DINEMO acepta la conexión del electrocardiograma (ECG). A partir de que se produce la sístole eléctrica, el corazón comienza a contraerse pero el flujo eyectivo no se establece hasta que se produce la apertura de la válvula aórtica al superar la presión intraventricular a la presión en la arteria aorta. Este período se conoce como período de contracción isovolumétrica o período pre-eyectivo. Como el doppler puede establecer el momento en que el flujo aórtico se inicia, puede calcular la diferencia de tiempo entre la sístole eléctrica y este evento el cual es idéntico al período pre-eyectivo. La duración del período pre-eyectivo es inversamente proporcional a la contractilidad reflejando el dp/dt.
En suma, el DYNEMO presenta como ventajas éstas que comento, y como desventaja que su utilización requiere más entrenamiento y lleva un poco más de tiempo ponerlo en marcha.
En Setiembre de 2008, el grupo de Neonatología Básica del Hospital de Clínicas incorporó a su arsenal de aparatos científicos un ventilador jet de la marca Bunnel´s. Bert Bunnel estuvo por el laboratorio en el piso 15 enseñando como utilizar el equipo (thank you). Es el primer equipo de estos en sudamérica. La ventilación jet es una de las modalidades de ventilación de alta frecuencia en la que un “jet” de gas de alta presión es entregado en la vía aérea. Este pulso es de brevísima duración (unos 0,02 segundos) y la frecuencia respiratoria va de 240 a 660 por minuto. La espiración es pasiva y ocurre por difusión. Se utiliza a menudo combinado con un ventilador convencional que entrega inhalaciones con volumen corriente “normal” cada cierto período porque ayuda a prevenir el colapso. Ambos equipos se utilizan simultáneamente sin problemas porque el jet se conecta a una pieza adaptadora en la entrada del tubo endotraqueal. Esta modalidad ventilatoria puede corregir los parámetros gasométricos cuando la ventilación convencional falla en situaciones clínicas como el distress respiratorio. En anestesiología, la propiedad del jet de conducirse por los sectores de mayor resistencia hacen que pueda ventilarse en presencia de fístulas bronquiales de alto gasto y en cirugía traqueal ya que elimina el problema de la fuga. En nuestro modelo experimental se puede observar como incluso con la tráquea seccionada, si se enfrentan el cabo proximal y distal la ventilación puede mantenerse sin problemas.
